Слуховая абилитация ребенка до двух лет

Количество выявленных новорожденных с пониженным слухом и спротезированных детей возрастает с введением аудиологического скрининга. Для терапевта работа с такими детьми является сложной задачей. У него должны быть знания как по общему развитию ребенка, которое опирается на развитие когнитивных, двигательных и эмоциональных возможностей в течение первых месяцев жизни, а также на аудиологическую концепцию, учитывающую слухопротезирование ребенка. Способность вовлекать семью на всех этапах лечебного процесса и слухового развития ребенка - сложная задача, требующая междисциплинарных знаний.

Ребенок проводит больше времени с семьей, а не с терапевтом во время слуховой абилитации. Его развитие, адаптация к слуховому аппарату и его использование, в основном, зависит от семьи. Сегодня семьи становятся все более “сложными”, а “стандартные” семьи встречаются все реже.

Учитывать социальную реальность - сложная задача терапевта, ведь в семье часто несколько человек участвуют в обучении ребенка.

В 2004 году был открыт в Сан Паоло детский Центр Слуха (Centro Audicao na Crianca - CeAC) при поддержке госпиталя Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, который принял участие в выработке протокола исследования, и канадца Ричарда Сивальда, крупного специалиста по педиатрической аудиологии. Только за шесть лет это Центр принял 1700 глухих детей в возрасте до трех лет и в настоящее время сопровождает 500.

Знание аудиологии: основа терапии

>Как только ребенок спротезирован, терапевт начинает следить за настройкой слухового аппарата, основываясь на реакции ребенка и на замечание родителей. Общее развитие маленького ребенка, которое включает в себя развитие двигательной системы, познавательных, эмоциональных и социальных составляющих - определяет клинические и терапевтические методы. Знания аудиологии доминируют для специалиста. Сегодня не может быть границ между специалистами, которые работают по абилитации и аудиологической оценке, на которой основано протезирование.

Спротезированный ребенок будет развивать слуховые способности, а значит, и речь. Ранняя диагностика и соответствующее протезирование позволяют потенциальное развитие его возможностей. Мы зависим от субъективных критериев для определения, был ли этот потенциал реализован, и именно профессионал может оценить, соответствует ли развитие слуха тому, что предполагалось в каждом  конкретном случае.

Сегодня два аспекта могут быть расценены как “сопутствующие” во время терапии: последовательность использования слухового аппарата и его качество. В 70-х годах протезирование проводилось аналоговыми аппаратами, без алгоритмов частотной компрессии и снижения шумов, и даже в этих условиях люди могли научиться говорить.

С одной стороны, мы можем утверждать, что использование передовых технологий является достаточным условием для хорошего развития ребенка, и с другой стороны, последовательность использования слуховых аппаратов - необходимое условие этого развития. Несколько десятилетий назад, когда технические возможности были ограничены, последовательность использования и постоянное участие родителей позволяли развить речь. сегодня семья уже меньше может заниматься ребенком, но технологии шагнули далеко вперед. Однако, если слуховой аппарат используется только несколько часов в день, или используется неправильно, никакая технология не приведет к развитию слуха и речи ребенка.

Тишина - лучший друг терапевта маленького ребенка

Терапевт несет ответственность за установление порогов слуха, предписания и проверки протезирования. Семья же отвечает за постоянное использование аппарата. роль терапевта - не научить ребенка говорить, а создать необходимые условия, чтобы это стало возможным. У спротезированного ребенка меньше возможности взаимодействовать с окружением, так как слуховой аппарат менее эффективен при удалении от источника слуха, или из-за окружающего шума. Технология, благодаря постоянному прогрессу, раздвигает эти границы, но семья должна уметь создать оптимальные условия, чтобы она была эффективной.

В течении первого года ребенок еще не говорит, и внимание терапевта должно быть направлено на появление первых признаков будущей способности выражаться словами. Как только первые дети, страдающие тугоухостью, выявленной очень рано начали появляться в отделении центра, мы спрашивали себя, что мы можем наблюдать! Для этого требовались знания по общему развитию ребенка и первых признаков способности выражаться словами.

По мнению коля и Флексера (2008 год), существует три главных характеристики структуры речи, которые появляются в предвеберальный период: концентрирование внимания на объекты и на происходящее - направление взгляда, распределение последовательности при разговоре, значение молчания и признаки намерения.

Внимание терапевта должно быть направлено на взгляд ребенка, который указывает на то, что за ним последует. Сосредоточенность на взгляде ребенка позволяет регулировать игру, время и молчание. Тишина - лучший друг терапевта, который работает с ребенком. Так как новорожденные “не разговаривают”, у терапевта часто появляется тенденция говорить без остановки, таким образом он задерживает речь своего маленького пациента.

Ребенок повторяет то, что ему доставляет удовольствие, и то, что воспроизводится

Ребенок во время своих первых контактов с окружающим миром подвергается зрительным ощущениям, слуховым, тактильным и кинестетическим, которые могут привести к рефлексам и реакциям. развитие различных способностей проходит одновременно и независимо. Все эти переживания вступают в связь в соответствии с вызываемым ощущением удовольствия и последовательности ответов окружающей среды. Другими словами, у ребенка есть рефлексы, на основе которых он развивает свои способности и повторяет то, что приносит ему удовольствие и воспроизводится. Это характерно для людей.

Если мать ребенка усердно следит, чтобы слуховой аппарат всегда работал, например, если она не надевает его после купания, так как пора спать, мир ребенка не будет иметь слуховой последовательности, и для него не будет важным то, что повторяется, например, визуальные события.

Для родителей ожидание того, когда ребенок заговорит - трудный период. Этот период можно облегчить, если есть понимание того, что означает символическое развитие, если они знают, что повторение предшествует возникновению речи. Если ребенок научиться повторять движения тела, например, открывать и закрывать руки, это сигнал того, что, наверняка, он скоро начнет повторять движения глаз и рта, что приведет к речевой имитации. Необходимо, чтобы родители понимали это развитие, которое выражается через повторение.

Работы Жана Пиажета внесли вклад в лучшее понимание поведения ребенка и определение терапевтических методов работы с ребенком до двух лет. В первые два месяца жизни у ребенка есть только рефлексы. В это время он чаще всего спит на сеансах терапевта. Для врача это хорошая возможность установить тесную связь с семьей и работать над последовательностью использования слухового аппарата. У матери ребенка нет специальных знаний, касающихся снижения слуха, поэтому ей необходимо уделять внимание, чтобы она смогла во всем разобраться. Это и хороший момент, чтобы выработать с ней правильное поведение и отношение к слуховому аппарату.

Период само-имитации

От двух до четырех месяцев ребенок начинает реагировать. Появляются такие движения, как открывание и закрывание рук, они могут привести к отдельной или случайной имитации. Это период “само-имитации”. Об этом нужно рассказать родителям. Если ребенок производит звук или движение, и если родители его повторяют, то он это сделает снова. Это еще не имитация другого, но отправная точка. Если ребенок правильно спротезирован, то можно предвидеть, каково будет слуховое поведение ребенка. Если этот прогноз не подтверждается, то нужно все проверить… слуховые пороги могли быть определены неверно. Или из-за боязни слишком громко настроить аппарат, его уровень недостаточен, и ребенок не слышит. Период от двух до четырех месяцев - это время взаимного подражания - кашель, чихание, смех, все это ведет к обогащению фонем языка. От протезирования и последовательности использования аппарата будет зависеть развитие имитации звуков. От четырех до восьми месяцев ребенок наблюдает и начинает обращать внимание на тот эффект, который он оказывает на окружающую среду. Ребенок хватает руками, слушает, трогает предметы, а также стучит, бросает, трясет все, что попадается под руку. Он начинает реагировать на предметы и обращать внимание на результат своих действий. Он воспроизводит мимику лица, и имитация звуков начинает различаться. Если родителям терапевт разъяснил это, они смогут следить за этим развитием. Эти изменения заставляют их принимать более активное участие в процессе абилитации, и этот период перестает быть простым ожиданием появления речи.

“Ранняя диагностика и протезирование помогают развивать речь.”

От восьми до двенадцати месяцев действия начинают носить осмысленный характер, и появляется моментальная имитация. Создание системы указателей позволяет ребенку имитировать то, что он не видит. Он может, например, имитировать то, что он не видит. Он может, например, имитировать движение губ благодаря звуку слюны. Движения модели не видно, но он его слышит. Для специалиста, который занимается с ребенком, звуковые имитации определяют частоту звуковой и слоговой игры, которые могут легче спровоцировать реакцию. Чтобы проверить результаты этого периода абилитации терапевт может отойти и использовать расстояние как критерий. Для этого он должен знать реакцию ребенка на игры и звуки, а расстояние, на котором эти реакции должны появиться, может быть проанализировано.

Среди причин невозможности проведения этой оценки может быть отит, который бывает часто, и прогрессирующая потеря слуха. Отсутствие специального измерительного оборудования в месте проведения сеансов абилитации не может быть оправданием отказа от проведения этих тестов.

Развивать адаптированные терапевтические методы

Начиная с двенадцати месяцев ребенок уже притягивает к себе предметы и знает, что предмет, исчезнувший из его поля зрения, продолжает существовать. Имитация звуков продолжает развиваться, лепет становится все более частым и становится намеренным. ребенок имитирует терапевта и его манипулирование игрушками, но как только они свободны, он начинает их складывать в коробку, в стопку, в ряд и стучать одним предметом о другой. Показать эти различия родителям очень важно. Человек запрограммирован для воспроизведения фонем языка. Для человека, использующего слуховой аппарат, эта задача сложнее, когда он находится на отдаленном расстоянии от источника звука или в шумной обстановке. Как следствие, у него на это уйдет больше времени.

Период от 18 до 24 месяцев означает окончание сенсомоторной фазы и переход к интуитивной. Означающее начинает заменять означаемое, представление действий, которые могут быть произведены до самих действий, что означает использование символа через показатель (притворяться спящим или мыть руки). Имитация может задерживаться, может быть воспроизведена в отсутствии модели и через определенный интервал времени. Первые выражения - начальные проявления семиотической функции - совпадают с окончанием сенсомоторного периода.

В конце этого периода в дополнение к воспроизведению символических схем на самом себе, ребенок применяет их эпизодически и по отношению к другим объектам: он кладет куклу спать, сажает ее на стул… В первой фазе символической игры, он использует также имитационную схему на новые объекты (он притворяется будто читает газету, будто кукла говорит по телефону тонким голоском или звонит с помощью других предметов).

Начиная с двух лет, терапевт ощущает, что может быть ортофонистом более “традиционным”, так как ребенок уже умеет играть, говорит кое какие слова, и становится возможным вербальный обмен с более легкой оценкой лингвистического развития. С ростом количества спротезированных детей задача специалиста, который занимается абилитацией детей, состоит в том, чтобы выработать терапевтические методы, адаптированные для периода, который предшествует появлению речи. И это совсем непросто.

Статья основана на докладе “Слуховая абилитация и семья: речь, слух и сенсомоторное развитие”, прочитанном во время 2-ой Латиноамериканской Конференции по педиатрической аудиологии (Сантьяго, Чили).